Blankoformulare / Druck

Data-AL ist für die Blankoformularbedruckung von der KBV zertifiziert.

Data-AL ist derzeit für folgende Muster zugelassen:

Nummer Muster
Muster 01 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 02 Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 03 Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Muster 04 Verordnung einer Krankenbeförderung
Muster 05 Abrechnungsschein ambulante Behandlung
Muster 06 Überweisungs- / Abrechnungsschein
Muster 07 Überweisungsschein Psychotherapie
Muster 08 Sehhilfenverordnung
Muster 08A Verordnung einer vergrößernden Sehhilfe
Muster 09 Ärztl. Besch. f. d. Gewäh. v. Mutterschaftsgeld b. Frühgeburten
Muster 10 Überweisungs-/Abrechnungss. f. Laboratoriumsuntersuchungen
Muster 10a Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
Muster 11 Bericht für den medizinischen Dienst
Muster 12 Verordnung häuslicher Krankenpflege
Muster 13 Maßnahmen der physikalischen Therapie
Muster 14 Verordnung von Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapie
Muster 15 Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Muster 17 Bescheinigung für die Krankengeldzahlung
Muster 18 Maßnahmen der Ergotherapie
Muster 19 Notfall-/ Vertretungsschein
Muster 20 Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung
Muster 21 Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Muster 22 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Muster 25 Kurvorschlag des Arztes
Muster 26 Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
Muster 27 Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
Muster 28 Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
Muster 30 Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung
Muster 39 Krebsfrüherkennung Frauen
Muster 40 Krebsfrüherkennung Männer
Muster 41 Arztanfrage
Muster 50 Anfrage auf Zuständigkeit einer anderen Kasse
Muster 51 Anfrage auf Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers
Muster 52 Anfrage auf Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
Muster 53 Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeit
Muster 55 Ärztliche Bescheinigung zur Festlegung der Belastungsgrenze
Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport
Muster 60 Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten
Muster 61 Verordnung von medizinischer Rehabilitation
Muster 63 Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
Muster 70 Behandlungsplan zur künstlichen Befruchtung gemäß §27a SGB V
Muster 70A Folge-Behandlungsplan zur künstlichen Befruchtung gemäß §27a SGB V
Muster 80 Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
Muster 81 Erklärung des im EU bzw. EWR-Auslands oder der Schweiz versicherten Patienten
Muster 99 Beleg über die Zuzahlung
Muster 99A Beleg über die Zuzahlung der Praxisgebühr im Notfall
Muster 210 Poliklinik-Berechtigungsschein
PT 3 (K) Bericht an den Gutachter (Psychotherapie)
PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten

Die KBV-Prüfnummer lautet: Y/9/0801/36/060

Weitere Hinweise finden Sie auf der Internetpräsenz der KBV unter folgendem Link: Verzeichnis zertifizierter Software für die Blankoformularbedruckung